Vous voulez contester une décision d’ordre administratif (par exemple, un refus de vous rembourser des soins ou de vous verser des indemnités journalières) prise par votre caisse d’assurance maladie ?
Vous devez tout d’abord saisir la commission de recours amiable (CRA) de votre caisse d’assurance maladie. Si votre demande est rejetée, vous pourrez ensuite engager une procédure auprès du tribunal judiciaire (pôle social). Vous pourrez faire appel auprès de la cour d’appel et/ou vous pourvoir éventuellement devant la Cour de cassation.
Saisir la commission de recours amiable (CRA)
La procédure est simple et gratuite.
Adressez votre demande par lettre à la CRA – en joignant tous les justificatifs à l’appui – de votre caisse d’assurance maladie, dans un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision contestée. La CRA statuant sur les pièces du dossier, vous ne serez pas convoqué. Sa décision vous sera notifiée par courrier, qui mentionnera les voies et délais de recours.
Si la CRA rejette votre demande, vous pouvez, dans un délai de 2 mois à compter de la date de sa notification, saisir le tribunal judiciaire (pôle social). À noter que l’absence de réponse de la CRA dans le délai de 2 mois à compter de la réception de votre demande signifie que votre demande est rejetée. À l’expiration de ce délai, vous disposez d’un délai de 2 mois pour saisir le tribunal judiciaire.
Saisir le pôle social du tribunal judiciaire (TJ)
Toute décision prise par la commission de recours amiable (CRA) ou par la commiss ion médicale de recours amiable (CMRA) peut être contestée auprès du pôle social du TJ compétent spécialement désigné et dépendant de votre domicile.
Son adresse est mentionnée s’il y a lieu, sur l’accusé de réception ou la décision de la CRA ou de la CMRA, et par la caisse de votre domicile.
Déposez votre requête (avec les photocopies des pièces) directement au greffe du TJ ou adressez-lui par lettre recommandée, à l’adresse figurant sur la notification de la décision de la commission de recours amiable ou de la commission médicale de recours amiable que vous contestez, dans un délai de 2 mois :
- à compter de la date de la notification de la décision de la CRA ou de la CMRA;
- ou, en l’absence de réponse de la CRA ou de la CMRA, à compter de l’expiration du délai de 2 mois dont elle disposait pour répondre à votre réclamation ;
Vous serez convoqué pour audience par le TJ 15 jours au moins avant la date de l’audience. Lors de l’audience, vous pouvez comparaître vous-même, ou vous faire représenter ou assister par un avocat, un salarié exerçant la même profession, un représentant syndical, votre conjoint ou un ascendant ou descendant en ligne directe. La décision du TJ vous sera notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception.
Si la décision du TJ ne vous satisfait pas, vous pouvez faire appel auprès de la cour d’appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation selon les modalités suivantes :
- pour les litiges portant sur un montant inférieur à 5 000 €, la décision du TJ est rendue
en dernier ressort, vous pouvez donc saisir la Cour de cassation dans un délai de 2 mois
à compter de la date de notification du jugement du tribunal ;
- pour les litiges portant sur un montant supérieur à 5 000 € ou dont le montant est indéterminé, la décision du TJ est rendue en premier ressort, vous pouvez faire appel devant la chambre sociale de la cour d’appel, dans un délai d’un mois à compter de la date de notification du jugement du tribunal ; puis, si l’arrêt de la cour d’appel ne vous satisfait pas, vous pourrez saisir la Cour de cassation, dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification de l’arrêt de la cour d’appel.